פס"ד בת"צ בנושא חישוב תגמולי ביטוח בפוליסות לביטוח נכות תאונתית במקרים של נכות חלקית עקב תאונה

1.         ממעוף הציפור

לפני שלוש תובענות ייצוגיות שעניינן חישוב תגמולי ביטוח עפ"י פוליסות לביטוח נכות תאונתית במקרים של נכות חלקית עקב תאונה.

2.         תמצית העובדות

א.      התובעים, יעקב אביעד (להלן: " אביעד"), רחמים עמוסי (להלן: " עמוסי") וישראל קנדל (להלן: " קנדל") (שלושתם יכונו להלן: " התובעים") רכשו פוליסות לביטוח חיים הכוללות כיסוי בגין נכות תאונתית. את הפוליסות הוציאו הנתבעות: מנורה חברה לביטוח בע"מ (להלן: " מנורה"), הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (להלן: " הפניקס") ומגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: " מגדל"), בהתאמה. מנורה, הפניקס ומגדל יכונו להלן: " הנתבעות".

ב.      אביעד רכש ביום 1.1.01 פוליסה לביטוח חיים של מנורה. עמוסי רכש בשנת 1988 ובשנת 2002 פוליסות לביטוח חיים של הפניקס. קנדל רכש בשנת 1995 פוליסת ביטוח חיים של חברת הביטוח מעוז, לימים מגדל (להלן: " הפוליסות"). בכל אחת מהפוליסות שהוציאו הנתבעות מופיע בנספח הביטוח בגין נכות תאונתית סעיף שדן במקרה של נכות חלקית שלא נדונה במפורש בפוליסה (איבוד מוחלט של כושר הראייה; איבוד גמור של יכולת השימוש בשתי הידיים או בשתי הרגליים; מחלת נפש שאינה ניתנת לריפוי או אובדן מלא של איברים מסוימים).

 וכך קובע הסעיף הרלוונטי בפוליסה שהוציאה מנורה:

"... בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה, שלא נזכרת בפירוט שלעיל, או במקרה של איבוד איברים חלקי או מלא - שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח - ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שייקבע על-ידי רופא החברה, בתנאי שאותה נכות היא תמידית..."

וכך נקבע בפוליסה שהוציאה הפניקס:

"... בכל מקרה של נכות חלקית עקב תאונה שלא נזכרה בפירוט שלעיל או במקרה של איבוד איברים - חלקי או מלא - שאינו כולל הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא לפי שיעור הנכות שייקבע על ידי רופא החברה בתנאי שאותה נכות היא תמידית..."

וכך נקבע בפוליסה שהוציאה מגדל:

"... בכל מקרה של נכות חלקית ותמידית עקב תאונה של אברים שלא צוינו בלוח הפיצויים שלעיל או במקרה של אבדן מוחלט של אברים שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא,  לפי שיעור הנכות שיקבע..."

ג.        איתרע מזלם של התובעים וכל אחד מהם נפגע בתאונה, שבעקבותיה נקבעה לו נכות צמיתה  (שלא בגין הפרדת האיברים מגופו). התובעים פנו לנתבעות בתביעה לקבל תגמולי ביטוח עפ"י הפוליסות, אולם אז התחוור להם, שהסכום שמשלמות הנתבעות הוא תולדה של נוסחה מורכבת שכוללת מקדם הפחתה, שבא להתאים בין שיעורי הנכות הקבועים בפוליסה לעניין אבדן מלא של איברים שנפגעו לבין שיעורי הנכות הקבועים לגבי אותם איברים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן: " תקנות המל"ל"). התוצאה שהתקבלה בסופו של דבר לא הייתה אפוא מכפלת הנכות שנקבעה למבוטח בסכום הביטוח המלא הנקוב בפוליסה אלא סכום קטן יותר בעקבות הפעלת אותה נוסחה (להלן: " הנוסחה").

ד.      לנוכח האמור, הגיש אביעד תביעתו ובקשתו לאישור התובענה כייצוגית לבית המשפט המחוזי בתל-אביב ביום 21.11.05, קנדל הגיש תביעתו ובקשתו ביום 22.5.06  ועמוסי הגיש תביעתו ובקשתו לאישור התובענה הייצוגית ביום 19.12.06. בהמשך אוחד הדיון בכל התביעות והבקשות והתיקים הועברו לבית משפט המחוזי מרכז (כתוארו אז) עם כינונו.         

ה.      להשלמת התמונה יצוין, שביום 17.5.06 ניתנה הכרעה של המפקח על הביטוח במשרד האוצר  (להלן: " המפקח" או " המפקח על הביטוח") בסוגיה מושא התובענות בהתייחס למנורה בעקבות תלונתו, בין היתר, של אביעד (להלן: " ההכרעה"). בהכרעה אסר המפקח על מנורה לעשות שימוש באותה נוסחה והיא חויבה לחשב את תגמולי הביטוח כמכפלה של אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח בסכום הביטוח המלא הקבוע בפוליסה. מנורה הגישה ערעור על הכרעה זו (תיק ע"ש (מחוזי - ת"א) 1277/06), אך בחודש אוקטובר 2012 מחקה את ערעורה. בהקשר זה יש לציין, שביום 20.10.13 הודיעה מנורה לבית המשפט שהגיעה להסדר עם המפקח על הביטוח. מגדל והפניקס עדיין מנהלות מגעים בעניין זה מול המפקח על הביטוח, לאחר שביום 29.8.13 הוציא המפקח טיוטת הכרעה בנדון דידן גם לגביהן (להלן: " טיוטת ההכרעה"). טיוטת ההכרעה מורה גם היא על השבת תגמולי ביטוח בגין תביעות שהיו תלויות ועומדות אצל נתבעות אלו, החל מיום 17.5.06, בדומה לתקופה שעליה הוחלה ההכרעה בעניין מנורה. 

ו.        במסגרת הדיונים בבית המשפט הגיעו הצדדים להסדר דיוני ביום 28.5.08, לפיו רק עמוסי ואביעד ייחקרו על תצהיריהם, כאשר באותה ישיבה הצהירו הנתבעות, שאין בפיהן טענת התיישנות נגד התביעות שהגישו שלושת התובעים לעיל.

ז.       ביום 11.1.09 אישרתי הבקשה לאישור התובענות כתובענות ייצוגיות בהתאם לחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו- 2006 (להלן: " חוק תובענות ייצוגיות"). באותה החלטה (להלן: " ההחלטה") דחיתי את פרשנות הנתבעות לסעיף הנדון בפוליסות. בסעיף 3(ז)(3) להחלטה קבעתי את עילות התובענות כך: הפרת סעיפים 38 ו-39 בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א - 1981 (להלן: " חוק הפיקוח"); הפרת תקנות 2 ו-3 בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש"ם- 1980; הטעיה לפי סעיף 55 בחוק הפיקוח; עשיית עושר ולא במשפט לפי חוק עשיית עושר ולא במשפט, התשל"ט - 1979; הפרת הסכם והטעיה לפי דיני החוזים; הפרת החובה לנהוג בתום לב ובדרך מקובלת במשא ומתן ובעת הקיום החוזי לפי סעיפים 12 ו-29 בחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג - 1973; הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 בפקודת הנזיקין [נוסח חדש] והפרת חובות אמון של מבטח כלפי מבוטחיו. כן קבעתי בסעיף 3(ז)(4) להחלטה, שהסעד המבוקש לכל חבר בקבוצת התובעים הוא השלמת הפיצוי המגיע לכל אחד מהתובעים לסכום הביטוח המלא כשהוא מוכפל בשיעור הנכות שנקבעה לו.

עוד קבעתי בהחלטתי זו בהתאם לסעיף 14 בחוק תובענות ייצוגיות כך:

" א. הגדרת הקבוצה התובעת היא כל מי שרכש פוליסה לביטוח נכות תאונתית של המשיבות וקיבל בשנים הרלוונטיות תגמולי ביטוח שאינם שווים למכפלת הנכות החלקית והצמיתה שנקבעה על ידי רופא של חברת הביטוח בסכום הביטוח המקסימאלי.

ב.    זהות התובעים המייצגים ובא-כוחם הם כמפורט בכותרת להחלטה זו.